O scurtă istorie a sănătății mintale

Mara: Bună tuturor! Bine ați venit sau revenit la podcastul Mental Health for Romania! Eu sunt Mara, voluntar Mental Health for Romania, iar astăzi, împreună cu Andrada, colega mea vom discuta despre sănătatea mintală, dar nu așa cum v-am obișnuit.

Andrada: Ne-am gândit că ar fi interesant să discutăm despre sănătatea mintală dintr-o perspectivă istorică – să urmărim evoluția conceptului de tulburare mintală de-a lungul timpului, modul în care aceasta era abordată, și cum am ajuns la tratamentele moderne. Credem că e important să vedem de unde am plecat și unde am ajuns și cum am parcurs acest drum, care nu a fost absolut deloc simplu. Dacă ni se pare că acum sănătatea mintală reprezintă un subiect tabu, în trecut era mult mai extrem. Cei cu afecțiuni erau marginalizați și considerați vinovați de condiția lor. 

Mara: Într-adevăr, acei oameni erau tratați ca niște paria ai societății – erau excluși din comunitate și izolați. De fapt, ideea de tulburare a apărut mai târziu. În marea parte istoriei, problemele mintale erau considerate congenitale și incurabile, tulburări de personalitate cauzate de un dezechilibru interior sau de spirite demonice.

Andrada: Da, în multe culturi antice tulburările mintale erau considerate de origine supranaturală. De exemplu, oamenii credeau că cei care sufereau de o boală mintală au încălcat voința zeilor și erau astfel pedepsiți. Existau bineînțeles și alte origini ale ideilor despre tulburarea mintală și, în general, depindeau de cultura despre care discutăm. În China antică, de exemplu, Confucius și alți filosofi credeau că acestea se datorează unei abundențe de sentimente, de trăiri, în mod special în cazul maniei. Totuși de unde își are originea ideea că afecțiunile mintale sunt un rezultat al furiei divine? 

Mara: Ei bine, totul a început în Antichitate, în Grecia, un focar de știință care și-a lăsat amprentele până în zilele noastre. Medicii greci respingeau explicațiile supranaturale ale bolilor mintale. În jurul anului 400 după Hristos, Hippocrate, numite astăzi părintele medicinei, a încercat să separe superstițiile și religia de medicină. Astfel, alături de Galen și Socrate, mari gânditori ai timpurilor, el a implementat teoria celor 4 umori sau lichide esențiale ale corpului, care i-au ajutat să descopere cauzele și apoi să impună un tratament. Aceste umori erau sângele, bila galbenă, bila neagră, și saliva. Personalitatea ființei umane era asociată cu echilibrul dintre cele 4 umori.

Andrada: Astfel, o persoană care era prea temperamentală sau impulsivă suferea de un exces de sânge, deci tratamentul presupunea provocarea sângerării. De asemenea, melancolia, sau ceea ce noi numim astăzi depresie, era pe atunci considerată un exces de bilă neagră. Un lucru interesant este faptul că tot în Antichitate episoadele maniacale erau corelate cu fazele lunii, de unde și termenul pe care îl folosim astăzi, “lunatic”. 

Mara: Toate acestea dovedesc că la acel moment s-au născut primele idei legate de sănătatea mintală. Hippocrate a clasificat tulburările mentale în 4 categorii: epilepsie, manie, melancolie, și febra creierului. La fel ca alți medici filosofi ai vremii, el nu credea că bolile mintale consideră un motiv de rușine sau că cei afectați sunt vinovați de comportamentul lor.

Andrada: În alte cuvinte, ceea ce promovăm și noi în prezent. Cu toate acestea, pentru mult timp în istorie, toți acei înțelepți din Antichitate, fie ea europeană sau asiatică, au fost contraziși prin modul în care erau tratați cei cu tulburărI în Evul Mediu și o bună parte din epoca modernă, mai exact între secolele al XV-lea și al XVIII-lea.

Mara: Această perioadă de care vorbește Andrada a reprezentat de fapt perioada azilurilor. În azilurile din Europa, cei cu boli mintale nu erau tratați ca niște pacienți, ci ca niște prizonieri, fiind încarcerați și tratați în mod brutal. Azilurile adăposteau adevărate orori, de la izolare în celule și abuzuri, până la torturi. Pentru că erau considerate iremediabile, aceste boli mintale erau tratate prin izolare de societate sau prin tratamente imorale. Cauzele presupuse erau dezechilibre ale fluidelor sau acțiunea unor forțe demonice, așa cum am spus și în introducere. De aceea, alternativele de vindecare erau îngrozitoare: vărsare de sânge și alte fluide ale corpului, pentru a restitui echilibrul moral; exorcizare, tortură și alte traume severe, pentru a alunga demonii, toate acestea fiind idei inspirate din teoria grecilor.

Andrada: Înainte să continuăm, ar trebui să știți că multe dintre “tratamentele”, cu ghilimelele de rigoare, bineînțeles, despre care vom vorbi în continuare, sunt crude și pot avea un impact emoțional. Primul azil psihiatric a fost construit în Valencia în 1406. Acesta, la fel ca următoarele, nu oferea un tratament real sau orice confort pacienților. Pacienții erau supuși unor condiții inumane, unor abuzuri înfricoșătoare. Aceste facilități erau de fapt închisori, mascate doar de numele de azil. Cred că uneori erau chiar mai crude decât instituțiile penale. Nu exista conceptul de îngrijire a pacienților cu boli mintale, ci doar separarea lor de familii și de societate. Tot ce se reușea era sechestrarea pacienților, nimic mai mult. Considerau că astfel se minimiza răul pe care ei îl puteau face comunității, mai ales pentru că nu se înțelegea foarte bine ce este o boală transmisibilă sau cum funcționează acestea. 

Mara: Așa este. Așa numitele tratamente implicau chinuri menite să le readucă mintea în stadiul sănătos, angajații azilurilor crezând că tulburările erau o alegere, de aceea foloseau constrângeri fizice pentru a le vindeca. De exemplu, torturi pe care azi le vedem în muzeele de istorie ca exemplare ale condițiilor din închisorile medievale, ceea ce arată ca azilurile cam asta reprezentau, niște închisori. Medicamentele erau doar câteodată folosite și doar în cazurile considerate mai periculoase sau dificile.

Andrada: Printre cele mai cunoscute aziluri s-au numărat Maison de Charenton din Paris și Narrenturm din Viena. Bolnavii erau considerați responsabilitatea autorităților locale, iar azilurile au continuat să apară începând cu secolul al XIX-lea. Existau chiar și în Marea Britanie și în afara Europei. Cu toate că numărul azilurilor a crescut, condițiile în care trăiau pacienții nu s-au îmbunătățit până mult mai târziu. 

Mara: Abia la sfârșitul secolului al 18-lea a fost schimbată viziunea asupra bolilor mintale. În 1793, doctorul francez Philippe Pinel a fundamentat în azilurile din Paris abordarea națională a problemelor psihice și tratamentul moral uman. De atunci, prizonierii au devenit pacienți și au fost îmbunătățite condițiile de viață din aziluri. Pinel insista că tulburările psihice nu sunt defecte morale, ci afecțiuni medicale. El susținea cauzele științifice ale acestora, precum ereditatea sau stresul excesiv. El a înființat astfel psihiatria ca ramură a medicinei.

Andrada: Până la revoluția franceză, spitalul Salpêtière din Paris a fost cel mai mare azil din lume, cu o capacitate de peste 10.000 de pacienți. Cu toate acestea, nu avea funcție medicală până la venirea lui Pinel, care a reușit să introducă așa zisele tratamente morale. El a impus curățarea facilităților și eliberarea pacienților din lanțuri, așezându-i în camere bine luminate. De asemenea, pacienții erau lăsați să se plimbe în incinta spitalului. Deși pentru noi pare ceva normal, pentru acea perioadă a reprezentat un pas imens.

Mara: Așa este, a fost un mare salt în viziunea asupra sănătății mentale. Merită menționat aici un alt revoluționar din acest domeniu, și anume Emil Kraepelin, care a inițiat psihiatria științifică modernă și psihofarmacologia la sfârșitul secolului al XIX-lea. El își baza diagnosticul pe observații clinice, cum ar fi simptome în evoluția bolii și a împărțit tulburările mintale în două mari grupuri – cele de gândire, numite de el “demența precoce” (astăzi acelea fiind schizofrenia, tulburarea bipolară) și tulburările de dispoziție, numite de el “boli maniaco-depresive” (astăzi, depresia). Totodată, el susținea că bolile mintale sunt strict biologice și au o bază genetică, idee luată în considerare și astăzi în studiile psihiatrice. Tulburările mintale sunt percepute în prezent ca un rezultat al acumulării de factori biologici, sociali, și psihologici, însă cauza genetică rămâne primordială.

Andrada: Și dacă am început să discutăm despre pionieri ai psihiatriei moderne, nu putem să nu-l menționăm pe Karl Jaspers. În lucrările sale de psihopatologie din anii 1900, el a împărțit bolile psihice în 3 grupe, bazându-se în mare parte pe ceea ce putea observa la un pacient la anatomia acestuia, pe care o considera un substrat organic, pe care puteau crește și dezvolta anumite boli. Foarte asemănător moduri în care solul poate susține anumite plante sau nu. Bolile cu un substrat organic demonstrabil, adică cele care aveau ceea ce noi numim o patologie clară, erau boli psihice. Pe lângă ele, mai existau și boli psihice cărora încă nu li se poate demonstra cu claritate un substrat organic, așa zisele psihoze endogene. Și să nu uităm de variantele psihice anormale ale inteligenței sau ale personalității, precum și reacția normală la evenimentele trăite. Jaspers a reușit să pună astfel bazele unui diagnostic bazat pe evidențe clare.

Mara: Foarte interesant și modul în care s-a implicat Jaspers în istoria sănătății mintale. În secolul al XIX-lea s-au dezvoltat noi ramuri ale medicinei, fiind separate neurologia de psihiatrie. Neurologia devine astfel știința sistemului nervos din punct de vedere structural și funcțional, abordând inițial patologii cu diagnostic precis. Tulburările neurologice pot avea și simptome psihiatrice, de exemplu în cazul tumorilor cerebrale sau al bolii Alzheimer, dar ele au în general o puternică baza anatomică. Distincția dintre cele două domenii a fost stabilită sub influența medicului francez Jean-Martin Charcot, specializat apoi în neurologie.

Andrada: Ai dreptate, Mara, este foarte important să facem diferența între neurologie și psihiatrie, care în schimb se ocupă cu tulburările mintale și de comportament, de cele mai multe ori invizibile anatomic. Pacienții nu au neapărat manifestări fizice, ca în bolile neurologice, unde pot apărea paralizii de exemplu, dar prezintă de cele mai multe ori comportamente specifice. Deseori este dificil de stabilit un diagnostic psihiatric exact, bolile evoluând mereu, uneori suprapunându-se simptomele, iar tratamentul este menit mai mult să controleze manifestările, decât să vindece bolile. 

Mara: Din motive practice, bolnavii sunt internați în servicii de psihiatrie, când tulburările psihice sunt pe primul plan sau când apar brusc. De asemenea, există afecțiuni care se încadrează în ambele domenii, de exemplu demența. Așa că distincția este deseori o graniță foarte fină. Uneori, la tratarea unor astfel de boli participă atât de neurologul, cât și psihiatrul, ceea ce ajută la o mai bună înțelegere la a simptomelor. 

Andrada: După cum se vede, chiar și astăzi distincția dintre neurologie și psihiatrie nu este pe deplin clarificată, ceea ce demonstrează cât de complex este spectrul sănătății mintale. Abia spre finalul secolului XIX-lea, s-a răspândit ideea că bolile mintale au cauze psihologice, ceea ce implică un tratament psihologic.

Mara: Și uite așa, ajungem treptat la conceptul de psihoterapie, ceea ce ne aduce la discuția despre celebrul Sigmund Freud, o figură esențială când vine vorba de istoria sănătății mintale, de care cu siguranță cu toții am auzit. Contemporan cu Kraepelin, el reprezintă părintele psihanalizei, teoria psihoterapiei cu o putere mare de influență în diverse domenii.

Andrada: Într-adevăr, discuția noastră nu putea să nu îl includă și pe Freud, care a adus o mare contribuție în abordarea tulburărilor mintale. El susținea că bolile mintale, deși afectează creierul, sunt dobândite în urma unor experiențe traumatizante, deci nu țin doar de partea anatomică. Așa cum mulți probabil știți deja, Freud asocia psihicul uman cu un iceberg, cu instinctele ascunse în subconștient, și cu ego-ul în sfera gândirii conștiente.

Mara: Printre studiile sale se numără hipnoza și semnificațiile viselor, cele mai celebre realizate împreună cu Breuer. Cei doi au observat tulburarea numită isterie, urmărind evoluția pacientei Anna O.. Ea a fost hipnotizată și încurajată să vorbească despre evenimentele marcante și emoțiile stârnite de acestea, iar Freud a concluzionat că inconștientul influențează în mare parte comportamentul uman. 

Andrada: Pe lângă asta, el a dezvoltat tehnica asociației libere, care a înlocuit tratamentul hipnotic, foarte popular până atunci. Metoda asociației libere constituie esența psihanalizei terapeutice, iar procedeul este următorul: pacientul este întins pe canapea, o condiție care impune o anumită stare de relaxare și vorbește liber despre orice îi trece prin minte, fără a căuta ceva anume, un subiect sau o temă în prealabil stabilită. Fluxul gândurilor este lăsat liber și urmărit fără nicio intervenție voluntară. Important este ca mintea critică să nu intervină pentru a cenzura gândurile spontane. Avem, într-adevăr, tendința de a ne cenzura produsele gândirii, pornind de la diferite criterii, fie ele, morale, etice, narcisice, culturale sau chiar spirituale. Dar metoda asociației libere ne cere imperios să renunțăm pentru un timp la cenzura intelectuală și să vorbim liber despre oricine trece prin minte. Abordarea lui Freud presupunea, în esență, soluția de a-ți exterioriza problemele, de a le expune pentru a ajunge la rădăcina lor. Tratamentul vorbirii a devenit astfel cheia către tratarea pacienților săi și către descoperirea cauzelor și suferinței lor.

Mara: Foarte important și acest pas făcut de Freud în istoria sănătății mintale, un pas către psihoterapie. Și despre ceea ce a făcut el am putea vorbi foarte mult încă, dar aici merită menționat faptul că tot Freud a conceput și psihoanaliza folosită și azi în psihoterapie. El încuraja pacienții să țină un jurnal, în care să scrie ceea ce le dicta subconștientul prin intermediul viselor. Acesta studia apoi conținutul jurnalelor, distingând mesaje care să decodeze tulburări mintale. Reminiscențe acestei metode se găsesc în terapiile cognitiv-comportamentale de astăzi, psihologii utilizând terapia prin discuții, așa numita “talk therapy” cu pacienții lor. Astăzi este o practică foarte des întâlnită la psiholog. Pacienții sunt încurajați să își noteze stările și gândurile într-un jurnal, sunt cumva într-un dialog cu propria persoană, ceea ce ajută psihologul să le înțeleagă mai bine stările.

Andrada: Din fericire, în zilele noastre, pacienții beneficiază de tratamente variate, și din ce în ce mai moderne. Pentru mulți, psihoterapia constituie în continuare metoda esențială, însă nu lipsesc metodele revoluționare atunci când vine vorba de evoluția psihoterapiei. De exemplu, în secolul al XX-lea a apărut terapia convulsivă în tratarea schizofreniei în Ungaria.

Mara: Merită amintit aici și tratamentul electroconvulsiv, într-adevăr mai vechi, dar încă util. Principiul se bazează pe inducerea de convulsii pentru a trata simptomele depresiei. Ca și psihanaliza, terapia cu electroșocuri încă există, deși ca o ultimă soluție pentru tulburările mintale, care nu pot fi tratate cu metodele standarde, în cazul depresiilor severe cu simptome de psihoză, de exemplu.

Andrada: Psihologia convențională nu se mai gândește atât de mult la psihanaliză. Lucrările lui Freud, prin popularitatea pe care au avut-o, au deschis ușa către noi posibilități de tratare precum psihochirurgia, terapia electroconvulsivă sau psihofarmacologia, pe care le-am menționat deja. Acestea își au originea în modelul biologic al bolilor mentale, care valorifică ideea că afecțiunile de natură mintală sunt cauzate de dezechilibrele biochimice din corp. 

Mara: Într-adevăr, am ajuns într-un punct în care psihologia modernă se dezvoltă din ce în ce mai mult și pe tot mai multe ramuri. Așadar, vedem o evoluție clară a celor 4 umori din antichitate. Conform modelului modern, aceste afecțiuni trebuie tratate ca niște boli fizice, somatice. De exemplu, așa se motivează psihochirurgia, de fapt neurochirurgia aplicată pe tulburări psihice, nu neurologice sau neuroanatomice.

Andrada: Așa cum am menționat deja de câteva ori, aceste afecțiuni se tratează și prin medicamente, fapt ce a rezultat în dezvoltarea industriei psihofarmacologiei, începând cu epoca modernă și până în prezent. Începuturile medicamentelor cu efect asupra sistemului nervos datează încă din secolul al XIX-lea, când au apărut forme chimice ale sedativelor. Substanțe precum clorhidrații, bromidele sau barbituricele au fost utilizate ca sedative în tratarea tulburărilor mintale încă din anii 1800, dar medicii erau nemulțumiți de ele pentru că efectul lor nu dura mult. Tratamentele cu astfel de medicamente puteau fi eficiente, dar nu ajutau pe lungă durată. Ar trebui să menționăm și că aceste medicamente erau oferite destul de la întâmplare, fără să se înțeleagă cea mai bună modalitate de a le administra în funcție de pacient sau boală.

Mara: Însă acest lucru s-a schimbat în anul 1949, când un psihiatru australian a lansat litiul pe piață, faimosul medicament. Acesta nu vindeca psihoza, dar s-a dovedit a fi mai eficient în controlul simptomelor decât orice altă metodă încercată anterior. Litiul a constituit debutul psihofarmacologiei moderne, care a schimbat viziunea asupra tratării bolilor mintale.

Andrada: Și astfel, litiul a devenit medicamentul standard în tratamentul acestor afecțiuni. Mai apoi, alte medicamente au fost dezvoltate de-a lungul secolului al XX-lea. Printre ele se numără clorpromazina, cunoscută și ca torazină, valiumul și prozacul. Despre ele ați auzit cu siguranță, atunci când vine vorba de tratarea unor tulburări, precum depresia sau bipolaritatea. 

Mara: Acum există sute de medicamente psihoactive, pentru o varietate de afecțiuni, asigurând pacienților un grad ridicat de confort și intimitate pe parcursul tratamentului, acesta fiind de fapt scopul principal al psihofarmacologiei. Pe de altă parte, este un domeniu care a stârnit consecințe neplăcute în legătură cu adicțiile, întrucât mulți oameni au dezvoltat o dependență pentru substanțele folosite în tratament. Medicamentele precum barbituricele sau opioidele au devenit adevărate droguri, după cum știm. De aceea, dozele trebuie să fie atent controlate de medicul psihiatru, pentru a nu dezechilibra procesele biochimice și pentru a evita dependența sau efectele nerespectării tratamentului prescris. 

Andrada: În alte cuvinte, cea mai mare problemă a tratamentului medicamentos pentru multe afecțiuni mintale este că de multe ori provoacă de fapt dependență. Chiar și cu aceste efecte secundare adverse pe care le are medicația în tratarea tulburărilor mintale, putem observa un real progres în modul în care acestea sunt abordate față de trecut. Tratamentele actuale constituie un real ajutor și oferă șansa la o viață aproape normală. 

Mara: Absolut! Este evidentă evoluția de la tratamentele imorale, la conștientizarea faptului că oamenii care suferă de astfel de tulburări au nevoie de sprijin, la fel ca orice alți pacienți. Acest lucru este mult mai important chiar decât orice medicament descoperit sau metodă de tratament. Diferența este că, spre deosebire de bolile fizice, în cazul celor mintale este indispensabilă psihoterapia, ceea ce le face mai dificil de tratat, pentru că mintea umană e de fapt mult mai complicată decât orice alt mecanism biologic. 

Andrada: Așa este! Dar, mai mult de atât, pe lângă medicamentele moderne, care sunt cu siguranță utile, pe lângă terapie și alte forme de tratament, cei cu tulburări psihice au nevoie de sprijin emoțional. De aceea, este esențial suportul moral al celor dragi. Ei au nevoie să fie ascultați, încurajați să se trateze și integrați în societate.

Mara: Și, cu siguranță am învățat din istorie că izolarea lor nu ajută, ci doar îngreunează tratamentul. Totuși, ideea de tulburare mintală încă ne sperie și azi și, cel puțin în țara noastră, este încă un subiect tabu, la fel ca acum sute și mii de ani. Ca să înțelegem și să abordăm mai eficient tulburările, e nevoie să creștem conștientizarea. Oamenii trebuie să fie informați în acest sens. De fapt, în trecut tocmai asta le lipsea cel mai mult oamenilor – informația, educația pentru sănătate, deschiderea.

Andrada: Ce bine ai spus-o, Mara! Am parcurs într-adevăr un drum lung până am ajuns în punctul în care suntem astăzi, când vine vorba de tratarea tulburărilor mintale și de combaterea stigmei puternice asociată acestor afecțiune. Însă, așa cum ai spus și tu, stigma este încă prevalentă, în ciuda tuturor mijloacelor de informare apărute în ultimul secol. Pentru a nu aștepta zeci sau sute de ani ca o nouă filă să fie scrisă în istoria sănătății mintale, este nevoie ca noi toți să contribuim, să creștem conștientizarea față de importanța acesteia. Ca la prim, pas puteți împărtăși podcasturile și articolele noastre cu cei apropiați și susține inițiativele noastre de educare a tinerilor. Vă mulțumim pentru atenție! Pe curând!